山丹县医疗保障局

关于做好2021年基本医疗保险门诊慢特病

申报认定工作的通知

各乡镇医保办，参保单位，定点医疗机构：

为保障参保城镇职工、城乡居民基本医疗需求，减轻患有特殊疾病参保城镇职工、城乡居民医疗负担，根据《张掖市医疗保障局关于进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，现就做好2021年全县城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病补助申报认定工作相关事宜通知如下：

一、门诊慢特病病种及支付标准

（一）职工医保和居民医保门诊慢特病病种，执行统一规定。统一后的门诊慢特病病种和年度最高支付限额（详见附件1）。

（二）门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80%、70%报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10%、20%后再进行报销。职工自负的费用可从个人账户中支付。

（三）参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定。

二、认定标准

城镇职工、城乡居民基本医疗保险慢特病按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》执行。

三、申报认定对象

凡参加我县城镇职工医保和城乡居民医保，并足额缴费的参保人员，所患疾病在规定的病种范围内，且符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病，患有多种慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种）。

四、申报时间、地点

（一）申报门诊慢特病Ⅰ类病种、Ⅲ类病种结核中的耐药性结核的参保职工、居民不受申报时限限制，可随时申报。参保职工向县人民医院医保窗口申报；参保居民向县中医医院医保窗口申报。

（二）申报Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢特病的参保职工、居民，于每年10月1日起至11月30日申报，逾期不再受理。城镇职工向县人民医院医保窗口直接提交相关申报资料；城乡居民向户籍所在地乡镇卫生院提交相关申报资料。

（三）对符合认定标准的建档立卡贫困人口和边缘户，各乡镇卫生院应进行主动排查，随时申报，由县医保服务中心组织力量随时认定，确保应认尽认，不漏一人。

五、申报材料及认定程序

（一）申报材料

1.申报个人填写《张掖市基本医疗保险门诊特病申请表》（附件2）。

2.社会保障卡或居民身份证复印件。

3.近两年有相关病种认定意义的二级及以上的定点医疗机构完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章）。其中：申报Ⅲ类病种的，可提供县人民医院或县中医医院指定具备门诊慢特病诊断的医保医师（含检验、检查医师）出具的诊断证明、检验、检查报告单。

（二）认定程序

1. 申报门诊慢特病Ⅰ类病种、Ⅲ类病种结核中的耐药性结核的参保职工和居民，经县人民医院、县中医医院初审资料齐全的予以受理，每月组织专家认定一次，将认定结果和申请人员汇总表于每月28日前报县医保服务中心备案。符合准入标准的，面向社会公示7天，公示无异议的，由县医保服务中心核发《张掖市基本医疗保险门诊慢特病补助通知单》，纳入基本医疗保险门诊慢特病补助范围，自申报受理之日起享受相关门诊慢特病待遇。

2. 申报门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种的参保职工和居民，经相关定点医疗机构初审资料齐全的，填写申请人员汇总表，连同申报资料一并于每年12月5日前报送县医保服务中心，由县医保服务中心组织门诊慢特病认定专家组进行审核认定。符合门诊慢特病的由专家组成员签字确认后，将认定结果面向社会公示7天，公示无异议的，由县医保服务中心核发《张掖市基本医疗保险门诊慢特病补助通知单》，自次年1月1日起纳入基本医疗保险门诊慢特病补助范围，享受相关待遇。

3.申请人在申报、认定过程中提供虚假病历、弄虚作假、隐瞒真实情况致使认定结果失真的，均按认定不合格处理。

六、其它事项

（一）异地安置退休人员、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择定点医疗机构作为门诊慢特病诊疗的定点医院，发生的医疗费用由个人先行垫付，于每年12月1日至20日持就医地门诊收费专用票据、相应机打处方（或清单）到县医保服务中心指定的定点医疗机构审核报销。

（二）经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

七、组织领导

为切实做好我县基本医疗保险门诊慢特病审核认定工作，确保公开、公平、公正，成立由县医保局主要领导任组长，分管领导、医保中心负责人任副组长，各定点医院相关专业技术人员为成员的山丹县基本医疗保险门诊慢特病认定工作领导小组。具体负责慢特病鉴定监督、抽查、管理、认定工作。组成人员如下：

组  长：刘伯亮  医保局党组书记、局长

副组长：周述祥  医保局党组成员、副局长

副组长：杨  林  医保局党组成员、医保服务中心主任

成  员：王有彤、周志彪、朱成善、张  才、杲常善、王  强、陈吉义、李福林、王桂玲、侯永科、薛  京、钟雅琼

八、相关要求

（一）加强宣传、及时申报。

各乡镇、定点医疗机构、参保单位接此通知后，要高度重视，精心组织，切实加强门诊慢特病政策宣传，及时通知本乡镇、本单位符合条件的参保职工和居民办理门诊慢特病申报手续，逾期未办理的，不予享受门诊慢特病医疗保险待遇。门诊慢特病定点医疗机构须做好申报受理、认定和就医购药服务、参保人员慢特病管理等工作。申报人断保、死亡或医保关系转移的，不再进行申报认定。

（二）明确责任、严格标准。

各定点医疗机构要成立门诊慢特病认定工作小组，负责门诊慢特病初审受理、审核认定等工作；设置专门窗口，明确专人负责受理门诊慢特病申报工作；认定工作小组要严格按照相关文件要求和认定标准，把好初审受理关、审核认定关，确保鉴定工作公开透明、公平公正；建立健全参保人员申报、认定台账，加强认定资料的档案管理。

（三）规范管理、合理诊疗。

各定点医疗机构要严格按照服务协议要求加强医保医师监管，严格执行医保政策，进一步规范门诊慢特病诊疗行为，合理用药、合理检查、合理治疗。如实记载参保人员门诊就医情况，坚决杜绝将门诊慢特病用药串换成其他药品或物品，将慢特病门诊补助变现或为变现提供便利等违规行为的发生。

山丹县医疗保障局

                              2020年10月28日