中国·山丹-山丹县医疗保障局权责清单

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山丹县医疗保障局权责清单

发布机构：医疗保障局 2020-06-22 16:25:00

序号

事项名称

子项名称（无子项时无需填写）

权力类型

地方权力编码

子项地方权力编码（无子项时无需填写）

行使主体（所属部门）

承办机构（实施主体）

实施依据

责任事项内容

责任事项依据

追责对象范围

追责情形

备注

对社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的处罚

行政处罚

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山丹县医保局

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构经及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构经欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员的执业资格的，依法吊销其执业资格”；第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

1.立案阶段责任：发现医保经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构及参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的予以调查立案。
2.调查阶段责任：主管部门对立案的案件，指定专人负责，及时组织调查取证，与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应当出示执法证件，允许当事人辩解陈述。执法人员应当保守有关秘密。
3.审查阶段责任：审查案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见（主要证据不足时，以适当的方式补充调查）。
4.告知阶段责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定阶段责任：制作行政处罚决定书，载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达阶段责任：行政处罚决定书按法律规定的方式送达当事人。
7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.行政处罚显失公正的；
3.执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的；
4.不具备行政执法资格实施行政处罚的；
5.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
6.违反法定的行政处罚程序的；
7.违反“罚缴分离”规定，擅自收取罚款的；
8.不使用罚款单据或使用非法定部门制发的罚款单据的；
9.截留、私分或者变相私分罚款的；
10.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
11.在行政处罚过程中发生腐败行为的；
12.其他违反法律法规规章规定的行为。

监督检查医疗保障基金的收支、管理和投资运营中，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存

行政强制

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山丹县医保局

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：“社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；”第九十一条违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

1.立案阶段责任：对医疗保障基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现情况予以调查。
2.调查阶段责任：主管部门对调查的案件，指定专人负责，及时组织调查取证，与当事人有直接利害关系的应当回避。
3.审查阶段责任：审查调查报告，对违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见（主要证据不足时，以适当的方式补充调查）。
4.执行阶段责任：对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存决定。5.其他法律法规规定应履行的阶段责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对医疗保障基金的收支、管理和投资运营情况检查监督不力的；
2.对发现的情况没有及时上报的；
3.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料没有及时封存的；
4.在监督检查的过程中发生腐败行为的；
5.其他违反法律法规规定的行为。

对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务监督检查

行政监督

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山丹县医保局

按照人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和人力资源社会保障部办公厅《基本医疗社会保险总额控制经办规程》（人社厅发〔2012〕113号），县区经办机构应将总额控制指标及相关管理要求纳入服务协议，对定点医药机构实行基金支出预算下的指标总额控制管理。

1.根据工作需要对居民医保基金支付及运营的合法合规性进行稽查，稽查基金专款专用情况，稽查定点机构协议履行及费用结算情况。

对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查

行政监督

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山丹县医保局

《中华人民共和国社会保险法》第七十七条　县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。”
第七十九条　社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。
　　社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：
　　(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;
　　(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;
　　(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

1.根据《《中华人民共和国社会保险法》》第七十九条规定，监督督促社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。

医疗保险待遇支付

行政给付

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山丹县医保局

1、《中华人民共和国社会保险法》第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”；第六十四条：“各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。”第七十三条：“社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。”
2、“财政部、劳动和社会保障部关于印发《社会保险基金财务制度》的通知”（财社字[1999]60号）第四章基金支付“社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本养老保险待遇支出、失业保险待遇支出和基本医疗保险待遇支出等。”

1.受理阶段责任：公示依法应当提交的医疗保险待遇支付相关材料；依法支付或不予支付（不予支付应当告知理由）医疗保险待遇。
2.审查阶段责任：对参保人员提供的医疗保险费报销材料进行预审并提出预审意见。
3.决定阶段责任：作出医疗保险待遇予以支付或不予支付的决定。
4.送达阶段责任：依法对参保人员申报材料审核后送达待遇支付结算单。
5.事后监管责任：开展定期或不定期审查，对提供虚假报销材料的参保人员依法采取相关处置措施。
6.其它法律法规规章规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对符合条件不予受理的；
2.违反规定审批的；
3.未按照规定的程序办理，或在办理过程中利用职权谋取私利的；
4.克扣或拒不按时支付社会保险待遇的；
5.其他违反法律法规规章规定的行为。

医疗救助对象认定及救助金给付

行政给付

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山丹县医保局

1.《山丹县人民政府关于印发山丹县城乡居民医疗救助试行办法的通知》（山政发〔2015〕136号）第三条医疗救助工作实行地方政府负责制。县级民政部门主管城乡医疗救助工作，负责审核、审批和发放医疗救助资金；对申请医疗救助的对象进行经济状况核对。财政部门应当做好医疗救助资金的筹集、核拨和监管工作。卫生计生、人力资源和社会保障、食品药品监管、保险、慈善等部门和单位，按照各自职责做好相关工作。
乡(镇)人民政府履行医疗救助对象的受理、审核等职责。
    第五条医疗救助对象应积极参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。
2.《关于调整张掖市城乡居民医疗保障有关政策的通知》（张医保发〔2019〕6号）；
二、调整医疗救助政策
  最低生活保障家庭成员和建档立卡贫困人口医疗费用(门诊慢性特殊疾病和住院费用)，经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，政策范围内个人负担部分，按70%的比例给予救助。年度最高救助限额为4万元。
  特困供养人员医疗费用(门诊慢性特殊疾病和住院费用)，经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按90%的比例给予救助，年度最高救助限额为4万元。
  患有国家明确的21种重特大疾病(以后随国家对病种的扩大另行确定），经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按80%的比例给予救助。年度最高救助限额为6万元。

1.医疗救助申请人向乡镇卫生院或乡镇人民政府提出医疗救助申请，各乡镇卫生院经办机构经初审无异议后上报县医疗保障服务中心复核、公示，公示无异议后给予医疗救助（不予支付应当告知理由）。

对医疗保障基金违法违规行为提供主要事实和证据的举报人的奖励

行政奖励

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山丹县医保局

《甘肃省欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励实施办法（暂行）》的通知（甘医保发﹝2019﹞35号）第一章第二条：“公民、法人或者其他社会组织（以下简称举报人），对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予以奖励的，适用本办法。第五条各统筹地区医疗保障部门，具体负责本统筹地区举报案件的查处，以及奖励决定告知、奖励标准审定和奖励发放等工作。第九条省医疗保障局及统筹地区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。逐步扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。”

1.受理责任：对申报的材料进行受理。
2.审查责任：对奖励对象的材料进行审核。
3.公示责任：对符合条件的公示对象进行公示。
4.决定责任：按照程序报请研究审定，依法进行奖励。
5.法律法规规章文件规定应履行的其他责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：受理和查处举报案件的单位及其工作人员，有下列情形的，视情节轻重给予行政处分，移送司法机关依法追究刑事责任。 1.伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料,冒领举报奖金的;2.未经举报人同意,泄露举报人相关信息的;3.受理举报后,没有正当理由不予调查处理或向被举报人通风报信的;4.贪污、挪用、私分、截留奖励资金的;5.其他应当依法承担法律责任的行为。

对我省非营利性医疗机构在特殊情况下使用我省非集中采购中标药品进行核准

其他行政权力

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山丹县医保局

国家卫生部《医疗机构药品集中采购工作规范》（2010年7月7日，卫规财发 [2010] 64号）第三十二条医疗机构原则上不得购买药品集中采购入围药品目录外的药品。有特殊需要的，须经省级药品集中采购工作管理机构审批同意。

1.受理阶段责任：各级医疗保障部门负责受理同级医疗机构递交的申请；
2.审查阶段责任：重点核查医疗机构提出采购的药品是否满足备案采购的要求；
3.决定阶段责任：对符合要求的，准予采购；
4.事后监管责任：开展定期或不定期检查，了解医疗机构对药品供应使用情况的反馈，采取相关保障供应措施；
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对符合规定条件的申请不予备案的；
2.对不符合规定条件的申请准予备案的；
3.备案中索取或者收受他人财物或者谋取其他利益；
4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

医疗保险生育保险基金预算决算草案编制及审核

其他行政权力

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山丹县医保局

1、《中华人民共和国社会保险法》第六十七条：“社会保险基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照法律和国务院规定执行。”2、《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）四：“社会保险基金预算编制和审批:统筹地区社会保险基金预算草案由社会保险经办机构编制。”六、社会保险基金决算，年度终了，统筹地区社会保险经办机构应按有关规定编制年度社会保险基金决算草案，经人力资源社会保障部门审核汇总，财政部门审核后，由财政和人力资源社会保障部门联合报本级人民政府审批。” 3、《甘肃省人民政府关于进一步加强社会保险基金监督管理工作的意见》（甘政发〔2012〕64号：“全省社会保险基金预算草案由省社会保险经办机构编制，经省人社厅审核汇总、省财政厅审核后，由省人社厅、省财政厅联合上报省政府审批。”

1.数据收集阶段：一次性告知需提交数据及提交期限。2.审核汇总阶段：对提交数据进行审核汇总，并进行合理性确认。3.审批上报阶段：及时将数据报医保部门，经医保部门审核签字后上报本级财政部门审核后，由财政部门和医疗保障部门联合报本级人民政府审批。4.归档整理阶段：将报表按归档要求存档。5.各地医疗保障基金预算草案由医疗保障经办机构编制，经医保部门审核汇总、财政部门审核后，由医保、财政部门联合报本级人民政府审批。医疗保障基金预算不得随意调整。6.经办机构应根据财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：1.违法公布统计资料的；
2.违反国家有关规定，造成统计资料毁损、灭失的；
3.自行修改统计资料、编造虚假统计数据的；
4.不按程序编制社会保险基金预算及随意调整预算的；
5.经办机构的年度基金财务报告不符合法律、法规规定的，应予以纠正。

医疗保险参保登记

其他行政权力

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山丹县医保局

《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，第五十七条“用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。……”《社会保险费征缴暂行条例》第七条“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。”

1.受理阶段责任：收到申请人提交的资料，收到后即时做出是否受理决定；申请材料不全或不符合规定要求的，当场告知申请人需要补正的全部内容。
2.审查阶段责任：对申请人个人参保信息进行审查，对符合条件的进行社保卡出省检测。
3.办理阶段责任：对于审核合格的办理参保手续。
4.法律法规规章规定的其他责任。

医疗保险个人账户管理及权益记录查询

其他行政权力

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山丹县医保局

《中华人民共和国社会保险法》第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”；第二十八条：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”；第二十九条:“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”
《中华人民共和国社会保险法》第七十四条：“ 社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。”

1.收到申请人提交的参保身份证号或者社保卡账号，到医保大厅柜台办理。

医疗保险关系转移接续

其他行政权力

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山丹县医保局

《中华人民共和国社会保险法》第三十二条：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”

1.受理阶段责任：收到申请人提交的资料，收到后即时做出是否受理决定；申请材料不全或不符合规定要求的，当场告知申请人需要补正的全部内容。
2.审查阶段责任：对申请人个人参保信息进行审查，对符合条件的进行社保卡出省检测。
3.办理阶段责任：对于审核合格的办理医保关系转移手续。
4.法律法规规章规定的其他责任。

医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理

其他行政权力

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山丹县医保局

《中华人民共和国社会保险法》第三十一条　社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

1.受理阶段责任：收到申请人提交的资料，申请材料不全或不符合规定要求的，当场告知申请人需要补正的全部内容。
2.办理阶段责任：基金监管股对新申请定点进行现场检查，对符合条件的进行上报申请定点。并办理相关手续。对定点医药机构进行基金监督。
3.法律法规规章规定的其他责任。

医疗保险稽核

其他行政权力

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山丹县医保局

《社会保险稽核办法》（劳动和保障部令第16号，2003年2月27日）第三条：“县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。”

1.受理阶段责任：收到申请人提交的资料，申请材料不全或不符合规定要求的，当场告知申请人需要补正的全部内容。
2.办理阶段责任：参保核定股对于医保基金缴纳进行基数核定，并办理相关手续。
3.法律法规规章规定的其他责任。