山丹县医疗保障局

关于全县定点诊所零售药店执行医保政策专项检查情况通报

全县各定点医疗（药）机构：

为深入持久开展医保基金专项治理行动，切实规范定点诊所零售药店医保服务行为，确保医保基金安全运行、合理使用，发挥效益，5月25日至28日，县医疗保障局组织力量深入全县105家定点诊所和零售药店，就贯彻执行医保政策相关情况进行了专项检查。现将有关情况通报如下：

一、存在问题

从现场检查情况看，自医保局成立一年多来，通过深入持久开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动和医保基金专项治理行动，加强对定点诊所和零售药店的管理，加大查处和打击欺诈骗保力度，定点诊所和零售药店服务行为得到了进一步规范，全县定点诊所和零售药店贯彻执行医保政策整体情况有了明显好转。绝大多数定点零售药店服务行为基本走向规范，但定点诊所执行医保政策形势不容乐观，仍然存在许多需要引起高度重视的问题。部分诊所和药店存在对开展医保基金专项治理行动认识不够明确，态度不够端正，最新医保政策文件公示不及时、药品和医疗服务项目价格公示率低、超范围执业、不开具处方、处方药品与系统录入药品不一致、串换非医保药品、过度用药、大额处方、中草药系统录入无明细、补偿凭据不规范或凭据档案装订管理混乱、营业场所环境卫生状况差等问题。主要表现在以下几个方面。

一是补偿凭据不规范，凭据档案装订管理混乱，大额处方不登记。部分诊所未能按照票据管理、档案管理的要求装订存放刷卡凭据，不能及时提供真实、准确、完整的补偿凭证和相关资料，处方开具不规范，大额处方不登记。杨精贵诊所、刘盛昌诊所、宋子华诊所、龚新林诊所、温旭华诊所、普济堂药店、普济堂大药房等7家诊所药店普遍存在上述问题。

二是学习宣传执行医保政策不够到位，缺乏合规意识和目录意识。部分诊所、药店对学习、宣传、执行医保政策的主动性不够，对签订的《服务协议》不认真学习，缺乏合规意识，该录入医保系统的药品目录不录入，一些应知应会的政策内容不掌握不熟悉，导致违规行为的发生。个别药店诊所对开展医保基金专项治理行动和打击欺诈骗保集中宣传活动认识不够明确，态度不够端正，麻木不仁，我行我素，该张贴公示的政策文件没有按要求张贴公示，个别定点医疗机构没有按要求制作悬挂标志牌。个别诊所、药店内部生活用品、医疗器械、药品等乱堆乱放，就医环境、卫生面貌较差。田龙中医诊所、山丹焦化厂卫生所、金忠奎诊所、惠仁堂大十字店、众友健康医药公司第四百二十三店、四百零九店未按要求制作悬挂定点医疗机构标志牌、宣传标语，张贴公示相关文件。周志祥诊所、众友健康医药公司第四百二十三店药品摆放混乱、营业场所环境卫生状况差。

三是执业医师不在岗，超范围执业现象依然存在。部分诊所未能按照批准的执业范围开展诊疗服务，中西医、内外妇儿全科经营，中医诊所开展静脉输液现象普遍，且无处方记录和系统录入记载，存在重大医疗安全隐患。张盛国中医诊所存在医师临时不在岗的问题，高建红中医诊所存在超范围执业的问题。

四是管理不够严格，自律意识较差，串换药品现象依然存在。部分诊所不能认真执行医保政策法规和协议管理规定，随意将医保支付范围外的药品费用串换为医保政策范围内的药品费用，药品划价随意，调高处方价格。部分诊所开具的处方药品与系统录入的药品不一致，中草药系统录入无明细，特别是静脉输液基本没有系统录入记载。一些诊所开具大额处方、大剂量处方或超限量带药，违规串换非医保药品的现象比较突出。何新宇诊所、王仁旭诊所、毛建荣诊所、王玉琴诊所、陈希宝诊所等5家诊所上述问题比较严重。

二、处理意见

1.对补偿凭据不规范，凭据档案装订管理混乱，大额处方不登记的杨精贵诊所等7家诊所、药店提出通报批评，限于本通报下发后10日内必须将补偿凭据按照档案管理要求完成装订，做到进货记录、调剂记录、开具处方、系统录入相互印证、准确无误。大额处方登记清晰明了、无差错。经再次检查、抽查或暗访仍没有整改到位的，一律暂停医保结算系统。

2.对学习宣传执行医保政策不够到位，打击欺诈骗保宣传氛围不够浓厚，不按照要求悬挂定点医疗机构标志牌和药品摆放混乱、营业场所环境卫生状况差的田龙中医诊所等7家诊所、药店提出严重警告，限于本通报下发后一周内必须按要求将悬挂、张贴、公示的相关标志牌、宣传标语和政策文件进行悬挂张贴公示，对内部环境卫生进行彻底整治。经再次检查、抽查或暗访仍没有整改到位的，一律暂停医保结算系统。

3.对执业医师临时不在岗的张盛国中医诊所，超范围执业的高建红中医诊所提出严重警告，经再次检查、抽查或暗访仍没有整改到位的，通报县卫生健康局按照行业管理相关规定处理。

4.对存在大额处方、大剂量处方、超限量带药、系统录入无明细、处方药品与系统录入药品不一致，违规串换非医保药品的何新宇诊所等5家诊所自本通报下发之日起暂停服务协议1个月，并按照2020年1-5月份实际报销金额的5%收缴违约资金。暂停服务协议期间，经检查、抽查或暗访仍没有整改到位的，一律顺延暂停医保结算系统时限，直至整改到位。

5.对学习宣传执行医保政策不够到位，打击欺诈骗保宣传氛围不够浓厚，不按照要求悬挂定点医疗机构标志牌，同时药品摆放混乱、营业场所环境卫生差的众友健康医药公司第四百二十三店自本通报下发之日起暂停服务协议1个月。

6.鉴于全县定点诊所、药店开展医疗服务和执行医保政策存在问题较多，由县医疗保障局主要负责人对全县定点诊所、药店法人进行集体约谈。

三、工作要求

针对以上存在的问题，为切实规范服务行为，加强医保基金管理使用，现提出以下工作要求：

1.加强学习宣传，增强合规意识和目录意识。全县各定点诊所、药店要组织全体员工认真学习医保政策法规，特别要认真学习关于医保基金监督管理、医保基金专项治理、打击欺诈骗保、医保目录管理、医保报销规定等相关政策文件，绝不能以“不知道、不清楚、不会操作”等为理由肆意妄为、我行我素，触碰政策界限和法律底线。要组织全体员工专题传达此次专项检查和下发的通报精神，认真彻底抓好自查整改，该学习培训的要抓紧开展学习培训，该张贴公示的政策文件要及时张贴公示，该公示的服务项目要及时公示，该堵塞的管理漏洞要坚决堵塞，该退回的违规费用要及早主动退回。要进一步明确定点诊所涉嫌欺诈骗取医疗保障基金的行为，认真组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传教育活动，引导全体员工牢固树立医保政策法规意识，不断增强维护基金安全的思想自觉和行动自觉。

2.加强行业自律，杜绝违规行为。全县各定点诊所、药店要认真贯彻执行医保政策法规，要在店内明显位置设置医保政策宣传栏，及时公开医保最新政策和更新调整内容。要认真落实医保支付区和非医保支付区明确标识的工作要求，坚决杜绝将医保支付范围外的药品费用串换为医保政策范围内的药品费用进行结算。要认真对待和解决随意划价、单味中草药处方、大额处方、大剂量处方或超限量带药，以及处方药品与系统录入药品不一致、中草药系统录入无明细等违规串换非医保药品的行为。要加强网络系统信息化建设，做到进销存相互一致，准确无误，确保所提供的资料准确、真实、完整。要建立健全票据管理制度，确定专人管理刷卡系统和刷卡凭据，确保购销存记录、刷卡记录帐帐相符。要加强店容店貌建设，做到店内生活用品、医疗器械、药品摆放有序、整洁大方。

3.开展诚信建设，提高职业操守。医疗保障工作是民生事业，医疗保障基金是老百姓的“救济钱、救命钱”。全县各定点诊所、药店要教育引导全体员工牢固树立大局意识、责任意识，用良心、诚心规范使用医保基金，让更多的群众都能享受政策红利。要积极配合县医疗保障局开展诚信建设，建好诚信档案，杜绝违规行为，用诚实守信的行业操守促使诊所、药店中规中矩开展医疗服务。

4.加强监督检查，教育惩处并重。县医疗保障局作为全县医保基金的唯一监督主体，将按照“哪里有医保基金，检查的触角就延伸到哪里；哪里有违规行为，监督的措施就跟进到哪里”的工作要求，聚焦定点诊所药店多发、高发的违规行为特点，严格履职，经常检查，分类打击。今后，凡检查发现涉嫌违法违规行为，一律按照协议管理的相关规定予以严肃处理。

    山丹县医疗保障局

                               2020年6月12日

 抄送：市医保局；县委、人大、政府、政协分管领导；县财政局、县卫 生健康局    

  山丹县医疗保障局                                   2020年6月12日印