关于印发《山丹县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》的通知

局属各中心、全县各定点医疗机构：

根据张掖市医疗保障局、张掖市卫生健康委员会《关于印发<张掖市深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案>的通知》（张医保发〔2021〕45号）精神，为推进我县城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地落实，持续深化“两病”门诊用药保障机制，扩大政策受益面，现将《山丹县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》印发你们，请认真贯彻执行。

山丹县医疗保障局         山丹县卫生健康局

                           2021年6月9日

 山丹县深化城乡居民高血压、糖尿病

门诊用药保障和健康管理

专项行动实施方案

为持续深化“两病”门诊用药保障机制，扩大政策受益面，进一步促进基层健康管理，根据张掖市医疗保障局、张掖市卫生健康委员会《关于印发<张掖市深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案>的通知》（张医保发〔2021〕45号）要求，现制定如下实施方案。

一、总体要求

坚决贯彻落实党中央、国务院关于“两病”门诊用药保障决策部署和习近平总书记关于“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神，牢固树立健康管理意识，切实把落实“两病”门诊用药保障政策作为一项重要政治任务抓实抓好。通过推进保障人群全覆盖、完善待遇保障政策、提高基层服务能力、优化配套管理服务等措施，于2021年10月底前完成专项行动工作任务，实现基层卫生健康部门规范化管理的“两病”参保人员全部享受医保待遇。

二、工作任务

（一）加快推进保障人群全覆盖

1.强化部门联动。县卫生健康局要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理。医保局要及时将“甘肃省慢性病管理信息系统”中未认定为门诊慢特病的高血压和糖尿病参保居民整体纳入“两病”门诊用药保障范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核认定，具体由乡镇卫生院实时做好数据核查，及时将“两病”门诊用药患者基本信息录入“甘肃省城乡居民医疗保险信息管理系统”，确保医保待遇享受人员信息与“甘肃省慢性病管理信息系统”中“两病”人员信息对接共享，动态更新人员信息。

2.简化认定程序。

（1）对不符合门诊慢特病条件未纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，经乡镇卫生院按诊疗规范确诊的，及时纳入“甘肃省慢性病管理信息系统”；经县级以上医疗机构确诊的“两病”患者，由患者将相关资料递交村卫生室和社区卫生服务站，村卫生室村医和社区卫生服务站工作人员及时录入“甘肃省慢性病管理信息系统”。纳入“甘肃省慢性病管理信息系统”的“两病”参保人员，乡镇卫生院负责同步将“两病”参保人员基本信息录入“甘肃省城乡居民医疗保险信息管理系统”，在信息对接共享医保部门后，即可享受“两病”门诊用药保障范围。

（2）按照《关于进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》（张医保发〔2020〕72号）规定，将门诊慢特病审核认定工作下沉到符合要求的定点医疗机构，实行“一站式”受理，将符合门诊慢特病条件的高血压、糖尿病参保居民按规定纳入门诊慢特病保障范围。对不符合门诊慢特病条件的纳入“两病”用药保障范围，相关信息要与“甘肃省慢性病管理信息系统”信息和医保待遇享受人员信息同步更新，确保参保人及时按规定享受待遇。

（二）完善待遇保障政策

1.调整待遇保障水平。根据我省市“两病”患者年度支付限额相关要求和基金支撑能力，高血压、糖尿病和同时合并高血压糖尿病的医保基金年度支付限额分别调整为320元、640元、960元，从2021年1月1日开始执行。

“两病”门诊诊疗费为4.5元/次，其中个人自负1.5元/次，剩余门诊诊疗费3元由普通门诊统筹基金支付。门诊诊疗费报销金额计入“两病”患者普通门诊统筹基金年度最高支付限额。

2.做好相关政策衔接。做好“两病”门诊用药保障与门诊慢特病保障等政策的归口衔接，按照不重不漏原则确保“两病”患者应享尽享，及时享受应有待遇且待遇水平不降低。享受“两病”门诊专项保障待遇的人员，因进一步检查、诊疗发现病情有变化的，医保经办机构应根据参保人员提供的有关资料，重新核定“两病”医保门诊待遇，符合门诊慢特病医保待遇的，可变更享受门诊慢特病医保待遇。

3.拓宽用药服务范围。对纳入“两病”门诊用药保障机制的患者，治疗方案明确、病情稳定、需长期服用处方药的，诊治医生评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付；对异地长期居住、60岁以上或行动不便的，可酌情再放宽单次处方量。

（三）提高基层服务能力

1.推进“两病”“医防融合”。家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平。

2.完善绩效考核机制。医保服务中心要建立健全对基层医疗卫生机构的绩效考核机制，优化考核办法和指标体系，强化绩效考核结果应用，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。乡镇卫生院要加强村卫生室管理，指导和监督村卫生室的门诊“两病”和普通门诊统筹政策的落实。

3.增强基层医疗卫生机构药品配备和使用。在县域医共体内，探索建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制，实现药品供应和药学服务同质化，优先采购和使用国家和省上组织集中带量采购中选药品（以下简称集采药品），确保基层医疗卫生机构根据临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品。

4.提高服务可及性。乡镇卫生院、社区卫生服务中心在向辖区内居民提供“两病”健康管理和诊疗服务的同时，要加强对村卫生室和社区卫生服务站的管理，指导村卫生室和社区卫生服务中心开展“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足群众就近拿药需求，畅通政策落地“最后一公里”。

（四）优化配套管理服务

1.有效落实“两病”药品集中招标采购政策。医保服务中心及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求等信息，推动“两病”门诊保障用药优先集中招标采购的力度，促进对未纳入国家集中带量采购的“两病”用药开展省级集中带量采购。医疗机构特别是基层医疗卫生机构要优先使用国家基本药物、集采药品。县医保局要把国家基本药物、集采药品作为对基层医疗机构绩效考核的主要指标，对选择非中选集采药品量过大的医疗机构要进行问责，以保障“两病”门诊药品开得出、用得上。

2.加强对医疗机构“两病”门诊用药的监管。加快推进信息化建设，充分运用医保智能审核信息系统，探索建立“事前承诺、事中事后监管”机制。不断加强基金监管力度，将医疗机构“两病”门诊用药情况纳入日常监管、专项检查主要内容，严肃查处重复配药、超量配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为，坚决打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

3.加强信息统计分析。医保服务中心按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受门诊统筹、“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等的统计，根据统计结果定期分析，及时掌握群众待遇享受情况。    

三、实施步骤

（一）自查整改阶段（2021年5月—6月）。县医保局要加强组织领导，成立专项行动工作领导小组，认真组织实施专项行动，全面梳理政策落实中的短板弱项和制度运行中存在的突出问题，形成问题清单。并对排查出的问题清单开展集中整改。通过整改，建立起部门联动、应享尽享、待遇合理、服务便捷的“两病”用药保障规范化服务管理体系。

（二）巩固深化阶段（2021年7月—10月）。县医保局进一步固强补弱、查漏补缺，深入开展“两病”门诊用药保障专项攻坚行动落实情况“回头看”，及时解决新出现的个案问题，切实做到政策高效落地，符合条件患者应享尽享。

四、组织领导

（一）压实责任，协同推进。县医保局、卫生健康局成立工作专班，共同指导推进此项工作。同时，两部门建立工作协同推进机制，共同研究解决工作中存在的难点堵点问题。县医保局牵头深入调研，了解“两病”患者实际保障需求，对接市医保局积极完善医保待遇政策，切实提高“两病”患者保障水平，提高基金保障绩效。县卫生健康局督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，合理使用药品，优先采购和使用国家和地方组织集中带量采购中选药品。做好“两病”防治的健康绩效分析评价。

（二）强化宣传，提升服务。县医保局、卫生健康局紧密围绕“两病”用药保障机制开展宣传工作，在开展预防性健康教育的同时，着力于向群众讲清“两病”用药保障的办理程序、用药范围、费用报销等关键内容。按照全市统一政策，制作“两病”门诊用药保障和门诊慢特病政策对比宣传资料，进一步提高参保群众对“两病”用药保障的认知度，推动“两病”用药保障机制落实。

（三）加强调度，确保实效。县医保服务中心要加强工作信息调度，指定专人按月做好“两病”门诊用药保障专项调度和平台相关数据审核工作；乡镇卫生院要负责做好辖区内村卫生室门诊两病的初审，确保“两病”门诊用药保障落实到位。

附件：山丹县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障

和健康管理专项行动工作专班

附件：

山丹县深化城乡居民高血压、糖尿病

门诊用药保障和健康管理专项行动工作专班

组  长：何自红  山丹县医疗保障局党组成员、副局长

    周  丽  山丹县卫生健康局党组成员、副局长

        王有彤  山丹县医疗保障服务中心副主任

成  员：薛  京  山丹县医疗保障服务中心待遇保障股股长

曹婷婷  山丹县卫生健康局公卫股（应急办）负责人

安姗姗  山丹县医疗保障局干部

侯永科  山丹县医疗保障服务中心基金监管股股长

朱  燕  山丹县医疗保障服务中心财务统计股股长

马一仙  山丹县卫生健康局干部