山丹县医疗保障服务中心

2022年医保基金运行情况分析

全县各定点医疗机构：

根据各定点医疗机构2022年城乡居民和城镇职工基本医疗保险住院、门诊就医补偿情况，现就基本医保基金运行情况分析如下：

一、参保情况

1.截至12月31日，2022年度税务征缴城乡居民医保158165人，参保退费154人，实际参加城乡居民医保158011人，与上年度参保缴费人数（161624人）比较完成97.76%，完成市级目标任务（163420人）的96.69%。

2.城镇职工参保23709人，实际缴费23709人，参保率100%。

二、基金筹集情况

1.城乡居民2022年度人均筹资标准由860元/人调整至930元/人，其中：个人筹资320元/人，财政配套资金610元/人。共筹集资金5342.89万元（实行市级统筹中央、省级资金不再分县区），其中：市县财政配套资金233.56万元；个人缴费5056.19万元；利息收入8.58万元；其他收入44.56万元。

2.城镇职工医疗保险共筹集资金9270.73万元，完成全年预算8997万元的103.04%。

3.城乡居民医疗救助筹集资金963.13万元，其中：中央财政补助820万元，省级财政补助72万元，彩票公益金59万元，利息收入11.81万元，其他收入0.32万元。

三、待遇保障情况

（一）城乡居民基本医疗保险待遇保障情况

1.普通门（急）诊就诊166816人次，享受门诊统筹待遇165435人次，总费用1754.49万元，统筹支付961.91万元。

2.门诊慢特病累计申报认定17496人次，享受门诊慢特病待遇80368人次，总费用3051.89万元，统筹支付1750.18万元。

3.享受住院待遇22396人次，平均住院率14.17%，总费用15647.02万元，统筹支付7462.44万元，其中：享受意外伤害待遇1269人次，统筹支付593.13万元。按照医疗机构级别分类：三级医疗机构住院5279人次，统筹支付3672.94万元； 二级医疗机构住院15457人次，统筹支付3552.9万元；一级医疗机构住院1546人次，统筹支付187.33万元；未定级医疗机构住院114人次，统筹支付49.27万元。按照地域级别分类：省内（市域外）住院1887人次，统筹支付1376.68万元；省外住院1111人次，统筹支付956.03万元。

4.享受大病保险待遇10257人次，统筹支付1158.65万元。

5.享受谈判药品待遇934人次，统筹支付228.34万元。

6.享受两病待遇16775人次，统筹支付23.09万元。

（二）城乡居民住院主要指标分析

1.次均费用。县级医疗机构次均费用3728.44元，较上年同比上升1.9%。乡镇卫生院次均费用1161.37元，较上年同比上升12.22%。

2022年住院次均费用增长率明细表

2.平均住院床日。县级医疗机构平均住院床日7天，乡镇卫生院平均住院床日6天，较上年同比均无变化。

3.住院人次。县级医疗机构住院12294人次，较上年度减少1833人次。乡镇卫生院住院1206人次，较上年度减少847人次。

2022年住院人次增长率明细表

4.住院人次人头比。县级医疗机构住院人次人头比1.14。

乡镇卫生院住院人次人头比1.23。

2022年住院人次人头比例明细表

5.实际补偿比。县级医疗机构实际补偿比55.05%，较上年同比下降1.64%。乡镇卫生院实际补偿比65.55%，较上年同比下降7.19%。

2022年住院实际补偿比增长明细表

6.住院率及转外率。2022年城乡居民平均住院率14.17%，较上年同比下降0.51%（去年14.68%），转外住院6966人次，转外率34.04%，较上年同比增长5.5%。基金支出4157.37万元，占居民住院基金的61.38%。

（三）城镇职工待遇保障情况

1.普通门（急）诊就诊129209人次，总费用2270.29万元，个人账户支付2207.59万元；药店诊所购药383689人次，总费用3205.07万元，个人账户支付3176.51万元。

2.门诊慢特病累计申报认定6062人次，享受待遇33352人次，总费用1504.36万元，统筹支付1062.6万元，大额互助基金13.11万元，个人账户支付241.35万元。

3.住院享受待遇5396人次，平均住院率22.76%，总费用5141.42万元，统筹支付3240.28万元，大额互助基金支付209.32万元，个人账户支付259.2万元。其中：享受意外伤害待遇156人次，统筹支付124.1万元。按照医疗机构级别分类：一级医疗机构住院298人次，统筹基金支付83.95万元；二级医疗机构住院2789人次，统筹支付969.61元，大病互助基金支付2.23元；三级医疗机构住院2250人次，统筹支付2169.86万元，大病互助基金支付207.09万元；未定级医疗机构住院59人次，统筹支付16.86万元。按照地域级别分类：省内（市域外）住院712人次，统筹支付627.77万元，大病互助基金支付39.41万元；省外住院559人次，统筹支付723.56元，大病互助基金支付107.32元。

4.生育医疗享受待遇448人次，统筹支付75.85万元；生育津贴享受待遇69人次，统筹支付122.57万元。

5.谈判药品待遇享受418人次，统筹支付134.88万元。

（四）城镇职工住院主要指标分析

1.次均费用。县级医疗机构次均费用3767.2元，较上年同比下降0.47%。乡镇卫生院次均费用1285.85元，较上年同比下降7.43%。

2022年住院次均费用增长率明细表

2.平均住院床日。县级医疗机构平均住院床日7天，较上年同比无变化，清泉中心卫生院平均住院床日7天，较上年同比无变化。

    3.住院人次。县级医疗机构住院1644人次，较上年同比减少11.04%，乡镇卫生院住院6人次，较上年同比减少45.45%。

2022年住院人次增长率明细表

4.住院人次人头比。县级医疗机构住院人次人头比1.17，乡镇卫生院住院人次人头比1.0。

2022年住院人次人头比例明细表

5.实际补偿比。县级医疗机构住院实际补偿比68.91%，较上年同比下降2.14%。乡镇卫生院住院实际补偿比58.92%，较上年同比下降2.36%。

2022年住院实际补偿比增长明细表

6.住院及转外率。2022年全县城镇职工平均住院率22.76%，较上年同比上升1.24%，转外住院3556人次，转外率68.31%，较上年同比上升2.05%。基金支出2888.59万元，占职工住院基金的87.1%。

（五）医疗救（资）助待遇保障情况

1.2022年应参保资助23541人，实际完成资助23471人，资助金额360.51万元，其中：全额资助1331人，资助金额42.59万元；定额资助22140人，资助金额317.92万元。

2.医疗救助住院5434人次，补偿603.08万元；门诊慢特病救助24665人次，补偿163.08万元。

四、存在问题

（一）次均住院费用增长较快。乡镇卫生院城乡居民次均住院费用较上年同比上升12.22%，其中：陈户中心卫生院次均费用较上年同比上升44.84%；大马营中心卫生院次均费用较上年同比上升6.31%；花寨卫生院次均费用较上年同比上28.45%；东乐中心卫生院次均费用较上年同比上升38.68%；霍城卫生院次均费用较上年同比上升5.58%；老军卫生院次均费用较上年同比上升18.7%；位奇卫生院次均费用较上年同比上升8.29%；清泉中心卫生院居民、职工次均费用分别较上年同比上升5.92%和2.12%。山丹县妇幼保健院职工次均费用较上年同比上升24.4%；山丹县同和医院职工次均费用较上年同比上升9.09%；山丹县中医医院职工次均费用较上年同比上升5.35%。

（二）实际补偿比降幅较大。乡镇卫生院居民实际补偿比较上年同比下降7.19%，部分医疗机构居民实际补偿比降幅超过10%，花寨卫生院、老军卫生院居民较上年同比分别下降10.18%、17.42%；其他降幅较大的医疗机构有大马营中心卫生院、东乐中心卫生院、清泉中心卫生院居民住院实际补偿比较上年同比分别下降9.82%、8.29%、9.2%。

（三）存在反复多次住院现象。一是居民、职工县级医疗机构住院人次人头比分别为1.14和1.17。山丹县人民医院、山丹县中医医院、山丹县妇幼保健院、山丹县同和医院居民住院人次人头比高于平均水平，分别为1.15、1.15、1.13、1.14。山丹县人民医院、山丹县同和医院、山丹县中医医院职工住院人次人头比高于平均水平，分别为1.2、1.2、1.14。二是居民、职工乡镇卫生院住院人次人头比为1.23和1.0。大马营中心卫生院、花寨卫生院、霍城卫生院、老军卫生院、李桥中心卫生院、位奇卫生院居民住院人次人头比分别为1.24、1.25、1.37、1.12、1.34、1.13，均高于平均水平。

（四）转外住院人次不断增加。全县居民住院人次较上年减少2175人次、职工住院人次较上年减少304人次，县域内居民、职工住院人次较上年同比分别减少2680人次、209人次，居民转外人次较上年增加505人次。主要原因：一是随着市内、省内无异地和跨省就医直接结算政策的落地实施，患者更愿意选择到市内诊疗能力更强和医疗资源更加丰富的三级医疗机构就诊。二是因县域内医疗机构服务能力有限，不能满足患者就医需求。三是12月份疫情有序放开，患者外出就医增加。

（五）同病不同价问题仍然存在。县域内四季度城乡居民次均住院费用3499.11元，职工次均住院费用3758.17元，职工次均住院费用高于居民次均住院费用259.06元，部分医疗机构没有很好地坚持同病同治原则，致使居民和职工次均住院费用差距较大，如山丹仁汇医院居民次均住院费用3252.52元，职工次均住院费用2602.83元，居民次均住院费用高于职工次均住院费用649.69元；县妇幼保健院居民次均住院费用2880.29元，职工次均住院费用3315.76元，职工次均住院费用高于居民次均住院费用435.47元。

五、工作要求

（一）持续规范医保基金总额控制。各定点医疗机构要加强年度医保基金使用和核心指标运行情况分析，根据医保支付标准和规则，降低异常指标频次，确保医保基金在合理区间运行，实现医保基金总额控制有效管理，提高基金使用效率。

（二）着力提升县域内医疗服务水平和质量。为有效控制我县转外就医率，降低转外就医费用，各医疗机构要进一步提高医疗质量和合理用药水平，着力推进DIP支付方式改革，加强内部控制，强化精细化管理，严格诊疗活动计费收费监管，降低医疗服务成本，建立与DIP支付方式相适应的绩效考核机制，提高工作人员服务管理水平，规范使用医保基金意识。

（三）加强医保医师服务行为管理。各医疗机构切实提高思想认识，严格按照《定点医疗机构医保医师管理制度》的相关规定，常态化组织开展医保医师培训，落实岗位承诺、违规告知、积分管理、暂停医保处方权等管理措施，引导医保医师、执业药师定期开展自查自纠，不断增强“目录意识”“合规意识”，主动适应医保监管，切实守住守好医保基金使用的最前沿阵地。

（四）加大医保新政策宣传及培训。定点医疗机构要深入学习掌握医保文件和服务协议，读懂吃透政策精神，着重在诊疗行为和医保规则相适应方面加大培训力度，让广大医务人员熟练掌握运用医保目录和医保政策，重点把控基金使用、费用增幅、药占比、平均住院日、目录外药品使用率、特殊检查阳性率、人次人头比等，切实做到合理检查、合理用药，确保医保基金安全高效运行。

山丹县医疗保障服务中心

2023年2月28日