医疗保障

【概况】    山丹县医疗保障局于2019年2月18日组建挂牌成立，为县政府工作部门，主要承担全县城乡居民及城镇职工基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、药品和医疗服务项目价格管理及医疗器械招标采购和结算管理职责，核定行政编制6人，其中科级领导职数3人。下设事业单位2个：根据《关于调整县民政局等4个部门所属事业单位机构编制有关事项的通知》（山编委发〔2019〕15号）成立县医疗保障服务中心，正科级建制，隶属县医疗保障局管理，核定全额拨款事业编制11人；根据《中共山丹县委机构编制委员会关于成立山丹县医保基金结算服务中心的通知》（山编委发〔2019〕44号）成立医疗保障结算中心，股级建制，隶属县医疗保障局管理，核定全额拨款事业编制11人。年内，依据《关于县医保基金结算服务中心更名的通知》（山编委发〔2021〕18号），医疗保障结算中心更名为医保基金监管服务中心，原隶属关系、机构规格、人员编制及经费供给渠道不变。

    【医疗保险参保】    2019年有166349人参加城乡居民基本医疗保险，参保率99.53%；全县职工医疗保险参保20940人；生育保险参保10893人。2020年城乡居民应参保166349人，实际参保164162人，参保率98.69%；城镇职工参保21414人。2021年城乡居民基本医疗保险参保人数161682人，参保率98.49%，全县脱贫人口13657人全部参保缴费、参保率100%，基本实现全民参保。

【医保基金筹资】    2019年城乡居民筹集基金12490.88万元，其中四级财政配套资金8678.96万元、个人缴费3659.68万元、利息收入152.24万元；人均筹资标准740元，其中四级财政配套资金520元、个人筹资220元。2020年城乡居民筹集基金13609.63万元，其中四级财政配套资金9142.78万元、个人缴费4111.03万元（个人筹资250元/人）、利息收入1.19万元、其他收入354.63万元；城镇职工医疗保险筹集资金7799.18万元，其中统筹基金收入3015.64万元、个人账户收入4674.47万元、利息收入109.07万元；筹集城乡居民基本医疗保险资金12798.17万元，占全年预算97.34%；筹集城镇职工基本医疗保险资金6372.9万元，占全年预算83.13%；筹集医疗救助资金507.65万元。2021年筹集城乡居民基本医疗保险资金14471.01万元，完成全年预算101.66% ；筹集城镇职工基本医疗保险资金8681.69万元，完成全年预算96.73% ；筹集医疗救助资金1390.37万元。

【医保待遇保障】    2019年待遇保障补偿人次全县城乡居民住院、门诊慢特病及普通门诊333683人次，县域外住院补偿6180人次，正常分娩补偿1133人次，门诊慢病补偿55555人次，普通门诊补偿241286人次。待遇保障补偿金额统筹基金应支付12517.32万元，实际支付10072.31万元，未支付343.32万元，进度扣款2023.98万元，违规扣款77.71万元。县域外住院统筹基金应支付4032.19 万元，实际支出3688.79万元，未支付343.32万元，违规扣款0.08万元；正常分娩统筹基金支付143.36万元，实际支出143.36万元；门诊慢病统筹基金应支付838.9万元，实际支出831.75万元，违规扣款7.15万元；普通门诊统筹基金应支付1348.98万元，实际支出1343.61万元，违规扣款5.37万元。

2020年城乡居民基本医保补偿275269人次8247.77万元，医疗救助补偿36189人次1114.02万元。慢特病鉴定申报鉴定3046人，慢特病补偿57465人次979.63万元、较上年度增加1917人次、147.16万元。城镇职工基本医保补偿469569人次7882.57万元；慢特病鉴定754人、补偿21918人次569.39万元。

2021年城乡居民基本医保补偿312259人次9825.26万元，医疗救助补偿15865人次619.07万元。慢特病鉴定申报鉴定14920人，慢特病补偿72219次1311.03万元、较上年度增加14754人次331.4万元。城镇职工基本医保补偿484200人次9297.1万元；慢特病鉴定3935人，补偿32860人次932.57万元。

【大病救助】 2019年救助5916人次、救助金额550.52万元。对城乡低保、特困供养对象、孤儿、建档立卡贫困户等困难群众2.57万人，资助2019年居民基本医保个人缴费部分193.95万元。2020年救助13619人次、救助金额208.9万元，参保资助建档立卡贫困户2.25万人，参加城乡居民基本医保个人缴费部分资金204万元。2021年救助5165人次、救助金额121.1万元，参保资助建档立卡贫困户13654人，参加城乡居民基本医保个人缴费部分资金4528.3万元。

【医保基金监管】  2019年将加强基金监管、守住民生底线作为首要政治任务，履行医保基金监管职能，聚焦“打击欺诈骗保、维护基金安全”，采取实地调查研究、集中组织宣传、提醒告诫约谈、签订服务协议、加强现场检查、教育惩处并重等方式，加强医保基金监督管理，看好、管好、用好老百姓的“救命钱”，最大限度保障人民群众健康福祉。协议签订率100%；以“两定”机构、参保人员为主要检查对象，采取全面检查、专项检查、现场检查、突击夜查等方式，对住院病人在院管理情况、门诊就医情况、零售药店医保刷卡情况、个体诊所医保处方管理情况开展检查5次；下发工作通报5期、整改通知书67份，暂停结算系统24家，追回医保资金77.71万元；严格执行医疗费用报销审核制度，严格审核全县定点医药机构住院费用报销、门诊慢特病费用报销、普通门诊（药店、诊所）刷卡报销等，依法扣回不符合医保三大目录规定和要求的违规基金34.8万元。2020年组织开展以治理医疗乱象为重点的打击欺诈骗保专项行动，检查定点医药机构126家、抽查住院病历3681份，解除医保服务协议1家，阶段性暂停医保结算系统6家，约谈定点医药机构负责人136人次，追回违规资金4.86万元。创新模式抓监管，委托甘肃三特健康服务公司审核县域内及甘州区域内全县医保住院病历2.6万份，查处违规资金343万元（县域内272万元、甘州区域内71万元）。

2021年按照张掖市统一标准和要求，与县内128家定点医药机构签订服务协议，对违规或不再适合签订服务协议的4家定点诊所、2家药店解除协议。全覆盖检查定点医药机构3次、抽查住院病历3000余份，约谈定点医药机构负责人18人次，收回违规资金9.2万元。推进国家医保基金监管方式创新试点工作，健全政府购买第三方监管机制，通过飞行检查、第三方专项检查和市医保局、县公安局、县卫健局联合检查收回违规资金379.86万元，确保基金安全高效、合理使用。

【医疗保障扶贫】  2019年全县建档立卡贫困人口参保缴费13840人，其中县域内缴费13471人、异地缴费368人、无法参保（服刑）1人，做实参保“清零”台账。落实医保扶贫待遇，全县建档立卡贫困人口住院、门诊慢特病补偿13964人次，占建档立卡贫困人口总数的100.90% ；统筹基金支付1600.53万元、占全县统筹基金支付的12.79%，比普通参保患者提高12.89个百分点；县域内建档立卡贫困人员政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助后的平均报销比例85.71%。落实“先诊疗后付费”“一站式”即时结报服务，建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构就医看病一律不收取押金，先看病、后付费；在定点医疗机构设立“一站式”结算窗口，对建档立卡贫困人口发生的合规费用提供基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报服务。做实家庭医生签约服务，年初预拨家庭医生签约服务经费50万元，健全完善“送医上门、送人就医”帮扶机制，解决建档立卡贫困人口“有病看不了、看病就医难、健康管不了”等问题。

2020年全县建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险13760人（本地参保13255人、异地参保506人）；参保资助13760人，资助金额1180750元（全额资助850人、定额资助12910人）；住院结算2740人次，报销费用865.45万元（基本医疗保险报销618.39万元、大病保险报销74.71万元），医疗救助报销172.36万元；建档立卡贫困人口政策范围内“三段报销”比例90.68%，全面落实医保扶贫政策。

2021年严格执行低收入人口医疗保障待遇水平，落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负保障政策。全县脱贫人口13674人全部参保缴费；城乡居民基本医疗保险，参保资助农村低收入人口23342人、资助金额274.15万元；脱贫人口补偿3309人次，基本医保补偿823.09万元、大病保险补偿71.52万元、医疗救助补偿251.92万元、“三段”报销补偿1146.53万元，政策范围内报销比例94%；经三重制度支付后，政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予“二次救助”政策实施，防止因病致贫、因病返贫现象发生。

县医疗保障局

党组书记、局长：

    张斌（2019年2月始任，2020年10月任止）　　

    刘伯亮（2020年10月始任，2022年1月任止）

党组成员、副局长：

　　周述祥（2019年2月始任，2021年2月任止）  

    杜文学（2019年2月始任）

　　何自红（2021年2月始任）

县医疗保障服务中心

主任：杨林（2020年5月始任）

副主任：王有彤（2020年5月始任）

        周志彪（2020年5月始任，2021年4月任止）

　　　　王斌（2020年4月始任）

　　　（撰稿：王桂玲）