山丹医保：精准施策主动作为 严守基金安全底线

为严守医保基金安全底线，守护群众“看病钱、救命钱”，今年以来，县医保局坚持关口前移、预防为先、主动作为，通过专家授课预警、智能精准监管、自查检查并举、从严执纪问责等系列举措，抓实抓细常态化基金监管，持续规范医药机构执业行为，全面净化辖区医保基金运行环境。

强化培训预警，压实主体责任。立足源头防范，主动邀请行业专家开展医保基金监管专题培训，通过政策解读、案例警示教育、业务实操教学相结合的方式，面向辖区定点医疗机构、零售药店开展政策宣讲和风险预警，引导医药机构规范诊疗、合理用药、合规收费，杜绝过度诊疗、重复收费等违规行为，使医药机构知规守规、主动履责，从源头筑牢基金安全防线。上半年组织为期三天的专场培训1次。

智能精准施策，提升监管质效。依托医保智能监控审核系统，充分发挥大数据筛查优势，聚焦门诊高频疑点、住院异常费用、重复就医、超限开药等风险点，构建事前预警、事中监控、事后追溯全链条监管模式。截至7月，接收智能监管疑点反馈2批次，涉及违规金额3.76万元。对系统筛查出的疑点数据逐项核实，建立台账，实行清单化管理、销号式整改，确保疑点问题核查到位、整改到位、闭环到位。

查改双向发力，深化自查自纠。坚持“机构自查自纠＋日常巡查督导”，以督促改、以查促严，倒逼医药机构从严开展内部风险排查，切实落实基金使用主体责任。采取“日常抽查＋重点核查＋整改回头看”方式持续强化现场监管，重点排查整治串换诊疗项目、重复开药、医保凭证冒用等突出问题，对轻微不规范问题现场提醒、即时纠正；对查实的违规行为依法依规严肃处置，持续释放从严监管强烈信号。上半年，累计开展自查自纠与日常检查276次，依法追回违规医保基金23.32万元。

从严监管约束，健全长效机制。坚持把规范医务人员执业行为作为监管重要抓手，严格落实医保医师积分支付资格管理制度，强化一线从业人员行为管控，截至7月，对全县10家定点医疗机构13名违规医保医师予以记分处理，以刚性协议约束压实从业人员岗位责任。对监管中发现涉嫌违纪的问题线索规范梳理、及时移送，累计向纪检监察部门移交违规线索2件。同时畅通群众举报渠道，公开举报途径，构建行政监管、执纪监督、社会共治的立体化监管体系，不断补齐监管短板、健全长效治理机制。

下一步，县医保局将持续保持主动作为、从严监管的工作态势，抓实前置预防、精准核查、常态整治、严肃问责各项工作，持续防范化解基金运行风险，全力守护医保基金安全稳定运行，切实提升群众医保获得感、安全感、幸福感。