山丹县医疗保障局

关于2019年医保基金专项检查结果处理决定

市、县（区）各定点医疗机构：

为切实加强全县医疗保障基金监督管理，进一步规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据甘肃省医疗保障局《关于做好2019年全省医疗保障基金监管重点工作的通知》（甘医保函〔2019〕39号）和张掖市人民政府办公室《关于印发张掖市医保基金监管方式创新试点工作实施方案》（张政办发〔2019〕91号）要求，山丹县医疗保障局按照全市统一部署，于2019年12月至2020年2月委托第三方专业机构对全县参保人员在县域内和市区级38家定点医疗机构26206份医保住院病历进行了全面审核，初审结束后，将审核结果反馈定点医疗机构，经医疗机构申诉，第三方机构再次组织专家进行严格复核，最终确定了违规行为及违规费用。依据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局《关于加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《张掖市医疗保险定点医药机构服务协议》和张掖市医疗保障局《关于委托第三方专业机构对医保基金检查问题的处理意见》（张医保函〔2020〕19号）相关规定，经研究并报请县政府同意，做出如下处理决定。

一、主要问题

本次共审核38家定点医疗机构医保住院病历26206份，发现36家定点医疗机构违规病历9176份，违规病历比例35.01%。其中，县内定点医疗机构违规病历8180份，占县内病历总数的37.21%；县外定点医疗机构违规病历996份，占县外病历总数的23.60%。各定点医疗机构程度不同存在分解住院和低标准入院、过度检查或不合理治疗、不合理用药或超限用药、乱收费、搭车开药、中医适宜技术不规范、过度理疗等违规问题。36家定点医疗机构涉及违规费用3431407元，其中县内2727505元，县外703902元。

二、处理意见

（一）约谈定点医疗机构负责人。提请县政府、县纪委监委对定点医疗机构主要负责人进行约谈，要求其针对存在的问题立即进行整改，遵循“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，进一步加强医务人员医保目录、医保规则学习、培训、考核，严格各项诊疗标准，加强自我管理，有效规范医保医疗行为，控制医疗费用过快增长，确保医保基金收支平衡。

（二）落实动态管理措施。将本次专项检查结果与年度考评、医保定额分配相结合，对积极落实整改、年度考评排名靠前的适度调高下一年度医保定额；对整改不彻底、病历月度审核中老问题仍然存在、年度考评排名靠后的削减下一年度医保定额；对虚假整改、应付整改或边改边犯、屡改屡犯的定点医疗机构，特别是违规行为比较严重的内部科室，提请县政府及上级医保部门暂停医保结算业务或取消医保定点资格，直至全面彻底完成整改。

（三）追缴违规费用。根据审核结果，36家定点医疗机构视违规类别分别按照1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用全额追缴；5类（乱收费、搭车开药）违规费用全额追缴并按2倍累加追缴；4类（虚假病历）违规费用全额追缴并按5倍累加追缴；总计追缴违规费用3807553元。依据定点医疗机构属地管理原则，委托张掖市医疗保障局追缴河西学院附属张掖人民医院等3家定点医疗机构违规费用535883元，并划转山丹县医保基金帐户。委托甘州区医疗保障局追缴区属甘州区人民医院等19家定点医疗机构违规费用343299元，并划转山丹县医保基金账户。山丹县医疗保障局负责追缴县域内山丹县人民医院等14家定点医疗机构违规费用2928371元。其中，县内14家定点医疗机构涉及的6大类违规费用本金2727505元全额追缴后返回基金账户，涉及的第5类违规费用2倍追缴200866元上交县财政。涉及违规行为的定点医疗机构一律于5月31日前按照相关资金渠道主动上缴，逾期不缴纳的，本金将在月度拨款中扣减，2倍追缴资金将按照2--5倍比例累加追缴。

1、山丹县人民医院。审核病历8296份，查出问题病历2374份，违规病历比例28.62%，涉及违规费用790042元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用790042元全额追缴；并对5类违规费用65243元按2倍追缴130486元。以上违规费用共计920528元。

2、山丹县中医医院。审核病历5752份，查出问题病历2514份，违规病历比例43.71%，涉及违规费用1264444元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用1264444元全额追缴；并对5类违规费用9183元按2倍追缴18366元。以上违规费用共计1282810元。

3、山丹县妇幼保健院。审核病历1383份，查出问题病历980份，违规病历比例70.86%，涉及违规费用260395元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用260395元全额追缴。

4、山丹县同和医院。审核病历1862份，查出问题病历923份，违规病历比例49.57%，涉及违规费用163654元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用163654元全额追缴；并对5类违规费用22620元按2倍追缴45240元。以上违规费用共计208894元。

5、山丹县博爱专科医院。审核病历23份，查出问题病历16份，违规病历比例69.57%，涉及违规费用10863元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用10863元全额追缴。

6、山丹县清泉镇卫生院、社区卫生服务中心。审核病历990份，查出问题病历229份，违规病历比例23.13%，涉及违规费用48778元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用48778元全额追缴；并对5类违规费用1100元按2倍追缴2200元。以上违规费用共计50978元。

7、山丹县位奇镇卫生院。审核病历341份，查出问题病历159份，违规病历比例46.63%，涉及违规费用32542元。1类（分解住院或低标准入院）、3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用32542元全额追缴。

8、山丹县李桥乡中心卫生院。审核病历495份，查出问题病历156份，违规病历比例31.52%，涉及违规费用26108元。3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用26108元全额追缴。

9、山丹县陈户镇中心卫生院。审核病历761份，查出问题病历239份，违规病历比例31.41%，涉及违规费用14647元。1类（分解住院或低标准入院）、3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用14647元全额追缴。

10、山丹县东乐镇中心卫生院。审核病历574份，查出问题病历190份，违规病历比例33.1%，涉及违规费用33585元。1类（分解住院或低标准入院）、3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用33585元全额追缴。

11、山丹县霍城镇卫生院。审核病历624份，查出问题病历232份，违规病历比例37.18%，涉及违规费用61986元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用61986元全额追缴；并对5类违规费用2287元按2倍追缴4574元。以上违规费用共计66560元。

12、山丹县大马营镇中心卫生院。审核病历397份，查出问题病历60份，违规病历比例15.11%，涉及违规费用6633元。3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用6633元全额追缴。

13、山丹县大马营镇中心卫生院花寨子分院。审核病历  298份，查出问题病历61份，违规病历比例20.47%，涉及违规费用8176元。1类（分解住院或低标准入院）、3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用8176元全额追缴。

14、山丹县老军乡卫生院。审核病历189份，查出问题病历47份，违规病历比例24.87%，涉及违规费用5652元。3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用5652元全额追缴。

15、河西学院附属张掖人民医院。审核病历2002份，查出问题病历431份，违规病历比例21.53%，涉及违规费用322728元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用322728元全额追缴；并对5类违规费用13980元按2倍追缴27960元。以上违规费用共计350688元。

16、张掖市中医医院。审核病历493份，查出问题病历219份，违规病历比例44.42%，涉及违规费用181291元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用181291元全额追缴；并对5类违规费用180元按2倍追缴360元。以上违规费用共计181651元。

17、张掖市第二人民医院。审核病历69份，查出问题病历5份，违规病历比例7.25%，涉及违规费用2544元。2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用2544元全额追缴；并对5类违规费用500元按2倍追缴1000元。以上违规费用共计3544元。

18、河西学院附属张掖人民医院火车站分院。审核病历3份，查出问题病历1份，违规病历比例33.33%，涉及违规费用635元。3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用635元全额追缴。

19、河西学院第二附属医院。审核病历3份，查出问题病历3份，违规病历比例100%，涉及违规费用963元。3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用963元全额追缴。

20、甘州区人民医院。审核病历421份，查出问题病历24份，违规病历比例5.7%，涉及违规费用16136元。2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）和5类（乱收费、搭车开药）违规费用16136元全额追缴；并对5类违规费用242元按2倍追缴484元。以上违规费用共计16620元。

21、甘州区妇幼保健院。审核病历37份，查出问题病历14份，违规病历比例37.84%，涉及违规费用6568元。3类（不合理用药或超限用药）和5类（乱收费、搭车开药）违规费用6568元全额追缴，并对5类违规费用6500元按2倍追缴13000元。以上违规费用共计19568元。

22、张掖仁济医院。审核病历73份，查出问题病历9份，违规病历比例12.33%，涉及违规费用4765元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）和3类（不合理用药或超限用药）违规费用4765元全额追缴。

23、张掖天慈阳光医院。审核病历95份，查出问题病历32份，违规病历比例33.68%，涉及违规费用15501元。1类（分解住院或低标准入院）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用15501元全额追缴；并并对5类违规费用6240元按2倍追缴12480元。以上违规费用共计27981元。

24、张掖复兴风湿病颈腰椎病医院。审核病历65份，查出问题病历2份，违规病历比例3.08%，涉及违规费用1609元。3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用1609元全额追缴。

25、张掖安贞妇产医院。审核病历64份，查出问题病历30份，违规病历比例46.88%，涉及违规费用23729元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用23729元全额追缴；并对5类违规费用14066元按2倍追缴28132元。以上违规费用共计51861元。

26、张掖市红十字精神病院。审核病历73份，查出问题病历32份，违规病历比例43.84%，涉及违规费用56150元。2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）和5类（乱收费、搭车开药）违规费用56150元全额追缴；并对5类违规费用19390元按2倍追缴38780元。以上违规费用共计94930元。

27、张掖圣德综合医院。审核病历5份，查出问题病历2份，违规病历比例40%，涉及违规费用92元。3类（不合理用药或超限用药）违规费用92元全额追缴。

28、张掖仁得中西医结合医院。审核病历379份，查出问题病历51份，违规病历比例13.46%，涉及违规费用2149元。3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用2149元全额追缴。

29、张掖德康康复医院。审核病历49份，查出问题病历30份，违规病历比例61.22%，涉及违规费用23242元。1类（分解住院或低标准入院）、2类（过度检查或不合理治疗）、3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用23242元全额追缴；并对5类违规费用3635元按2倍追缴7270元。以上违规费用共计30512元。

30、张掖滨河新区中西医结合医院。审核病历33份，查出问题病历7份，违规病历比例21.21%，涉及违规费用3489元。2类（过度检查或不合理治疗）3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用3489元全额追缴；并对5类违规费用360元按2倍追缴720元。以上违规费用共计4209元。

31、张掖善爱医院。审核病历138份，查出问题病历18份，违规病历比例13.04%，涉及违规费用7201元。1类（分解住院或低标准入院）和3类（不合理用药或超限用药）违规费用7201元全额追缴。

32、张掖市石学良眼科医院。审核病历98份，查出问题病历34份，违规病历比例34.69%，涉及违规费用15007元。3类（不合理用药或超限用药）和5类（乱收费、搭车开药）违规费用15007元全额追缴，并对5类违规费用12485元按2倍追缴24970元。以上违规费用共计39977元。

33、张掖甘康医院。审核病历53份，查出问题病历23份，违规病历比例43.4%，涉及违规费用3594元。3类（不合理用药或超限用药）违规费用3594元全额追缴。

34、张掖新城曙光医院。审核病历3份，查出问题病历3份，违规病历比例100%，涉及违规费用1211元。3类（不合理用药或超限用药）、5类（乱收费、搭车开药）、6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用1211元全额追缴；并对5类违规费用15元按2倍追缴30元。以上违规费用共计1241元。

35、张掖手足创伤骨科医院。审核病历31份，查出问题病历15份，违规病历比例48.39%，涉及违规费用11423元。2类（过度检查或不合理治疗）3类（不合理用药或超限用药）和5类（乱收费、搭车开药）违规费用11423元全额追缴，并对5类违规费用10047元按2倍追缴20094元。以上违规费用共计31517元。

36、甘州区中医疼痛专科医院。审核病历23份，查出问题病历11份，违规病历比例47.83%，涉及违规费用3875元。1类（分解住院或低标准入院）、3类（不合理用药或超限用药）和6类（中医适宜技术不规范、过度理疗）违规费用3875元全额追缴。

三、工作要求

本次医保病历审核，定点医疗机构违规涉及面广，涉及金额大，严重影响了定点医疗机构形象，也加大了全县医疗保险基金透支风险。基本医疗保险是民生大计，事关人民群众最直接、最现实的利益。各定点医疗机构要切实增强政治责任、大局意识、责任意识和社会意识，引以为戒，反思整改，认真履行医保服务协议，严格执行医保相关规定，珍惜定点机构荣誉，杜绝违规行为再次发生。

（一）提高思想认识，抓实问题整改。各定点医疗机构要针对存在的问题，制定具体明确的整改方案，进一步细化措施，强化管理，落实责任，逐条逐项集中精力重点整改，做到问题条条有整改，件件有落实。

（二）加强内控管理，规范服务行为。各定点医疗机构要进一步加大医疗机构内部管理力度，完善管理措施，强化管理手段，建立医保病历内部评审通报制度，强化对医保病历的内部常态化控费管理。同时，要把医保医师管理作为用好医保基金的第一道关口，将执行医保目录及医保政策纳入医保医师考核管理，对执行医保目录不严格、贯彻医保政策变形走样的医保医师，要采取院内通报、书面警告、限期整改、暂停或取消医保医师处方权等措施加强约束，推动医保医师切实规范医疗服务行为。

（三）强化宣传培训，增强目录意识。各定点医疗机构要切实加强医保医师政策法规学习宣传培训，重点引导医务人员熟悉掌握基本医疗保险相关政策、法规、规则，在具体诊疗行为中自觉树立“目录意识”、“合规意识”，主动适应常态化医保监管，确保医保基金规范运行、安全可控，发挥最大社会效益。

附：山丹县基本医疗保险病历全覆盖审核汇总表

山丹县医疗保障局

2020年5月8日

报：县委、县人大、县政府、县政协分管领导，市医保局

送：县卫生健康局、县财政局、甘州区医保局                      

山丹县医疗保障局                              2020年5月8日印