山医保发〔2022〕38号

山丹县医疗保障局

关于对丙肝、癫痫、腰椎间盘突出等门诊慢性

特殊疾病进行复审的通知

全县各参保单位、各定点医疗机构：

根据《张掖市医疗保障局关于进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》（张医保发〔2020〕72号）和《张掖市基本医疗保险门诊慢性特殊疾病经办管理规（试行）》（张医保发〔2022〕27号）文件精神，拟对到期丙肝、癫痫、椎间盘突出等门诊慢性特殊疾病进行复审管理，现将有关事项通知如下：

一、复审认定病种

    女性盆腔炎、布鲁氏菌、结核、丙肝、腰椎间盘突出、颈椎病、紫癜、癫痫到期的门诊慢特病。

二、复审认定对象

2020年底前申报的腰椎间盘突出、颈椎病、紫癜、癫痫和2021年底前申报的女性盆腔炎、布鲁氏菌病、结核、丙肝病种，并参加我县职工、居民医保且足额缴费的门诊慢特病患者。

三、复审依据及标准

城镇职工、城乡居民基本医疗保险慢特病按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》执行（详见附件1）。

四、复审时间地点

门诊慢特病复审工作，自发文之日起至2022年12月25日结束，逾期不再受理。东乐镇、清泉镇、陈户镇、山丹马场居民慢特病患者及城镇职工慢特病患者由县人民医院负责通知组织复审；老军乡、位奇镇、李桥乡、霍城镇、大马营镇居民慢特病患者由县中医医院负责通知组织复审。

五、复审程序及所需材料

（一）复审程序

1.Ⅱ类 、Ⅲ类病种复审。由山丹县人民医院、县中医医院依照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病认定标准》进行认定，定点医疗机构医保科（办）根据认定意见，在2022年12月30日前，将复审通过人员信息录入医保系统，复审资料及《张掖市城镇职工（城乡居民）门诊慢特病复审结果花名册》报县医保服务中心备案后由户籍所在地卫生院存档。

2.申请人在申报、认定过程中提供虚假病历、弄虚作假、隐瞒真实情况致使认定结果失真的，均按认定不合格处理。

3.门诊慢特病按规定经复审仍达到病种标准的，继续享受门诊慢特病待遇；对于病情好转或康复未通过复审的，停止享受门诊慢特病待遇；参保人员不按规定时限和要求参加复审的，视为自动放弃门诊慢特病待遇。

4.已办理异地安置备案、异地长期居住备案、常驻异地工作备案的参保人员申请门诊慢特病，根据不同病种，按以上申报流程办理。

（二）复审材料

1.复审Ⅱ类病种（紫癜）的，需提交近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件或门诊就诊病历，并加盖定点医疗机构病案专用章；同时提交《张掖市基本医疗保险门诊特病申请表》一式两份，居民身份证复印件一式两份。

2.复审Ⅲ类病种（女性盆腔炎、布鲁氏菌、结核、丙肝、腰椎间盘突出、癫痫）的，需提交医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验报告单、检查报告单等；也可提交近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构住院病历复印件，并加盖病案专用章；同时提交《张掖市基本医疗保险门诊特病申请表》一式两份，居民身份证复印件一式两份。

    六、工作要求

1.具体负责全县2022年度门诊慢特病复审认定工作的医疗机构要认真负责，按照谁签字、谁负责的原则做好复审工作。对因审核把关不严或帮助复审对象弄虚作假，将不符合病种准入标准仍复审通过，造成医保基金损失的，严肃追究相关人员责任。

2.对申请复审对象提供的资料能认定的，医疗机构不得要求重新检查，对不能提供或提供资料不能进行认定的，由负责复审的医疗机构严格按照该病种鉴定所需资料进行相关检查检验，不得开具与复审病种无关的检查检验项目，以此加重患者负担。

3.门诊慢特病复审医院负责做好城镇职工、城乡居民政策解释工作。

4.全县各参保单位、各定点医疗机构要加强门诊慢特病复审工作宣传，及时通知复审对象进行复审。

联系人：王桂玲   0936—2816518

附件：1.《关于进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》（张医保发〔2020〕72号）

2.张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表

3.山丹县城镇职工门诊慢特病复审人员病种人员名单

4.山丹县城乡居民门诊慢特病复审病种人员名单

5.张掖市城镇职工（城乡居民）门诊慢特病复审结果花名册    

山丹县医疗保障局

                               2022年11月17日