山丹县城乡居民基本医疗保险政策问答

一、城乡居民基本医疗保险由哪个部门主管？

答：从2019年起，医保部门是城乡居民医保的行政管理机构，税务部门承担城乡居民基本医保费用的征收工作，各级医保经办机构负责医保业务经办和基金的支付管理工作。

二、城乡居民基本医疗保险如何参保缴费？

答：城乡居民集中参保缴费时间为每年的7月1日至12月31日，参保缴费后从次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。城乡居民按户籍所在县区参加居民医保。乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。城镇以所在社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。

城乡居民医保和职工医保不得重复参保。

三、参加城乡居民基本医疗保险需提供哪些资料？

答：具有本市户籍的城乡居民和婴幼儿、未入学的少年儿童，参保时须持本人居民身份证、户口簿和低保证等有效证件，城镇居民到户籍所在地街道（社区），农村居民到户籍所在地乡镇、村社按规定办理参保缴费手续，大中专院校以学校为单位组织大中专学生参保缴费。

首次参保的人员须携带本人户口簿及复印件一份（含户口簿首页和参保人本人页）、身份证及复印件一份（尚未办理身份证的可不提供）和符合社会保障卡制作规范的近期彩色电子照片（白底）。

四、暂未取得社会保障卡的城乡居民应如何就医？

答：参保人员就医实行实名制管理，就医时需提供本人社会保障卡、身份证；暂未取得社会保障卡的，持身份证、户口簿或医保经办机构规定的其它凭证；新生儿提供出生医学证明。

五、城乡居民普通门诊有哪些规定？

答：参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元，报销比例为70%，不设门诊日诊疗报销封顶额度。2019年12月停止执行原门诊个人账户管理模式，向门诊统筹平稳过渡。原个人账户结余额分摊到2020年至2025年门诊最高支付限额。

六、城乡居民与在职职工身份发生变化时如何转换参保类型？

答：由城乡居民医保转为职工医保的，停止其城乡居民医保待遇。年度内享受的城乡居民医保待遇和职工医保待遇合并计算，但不得超过职工医保最高支付限额。住院期间不得互转身份；与用人单位解除劳动关系的，可按规定参加城乡居民基本医疗保险，也可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险。

七、参保人员因出国定居、死亡、失踪的，应如何终止参保？

答：参保人或指定受益人、法定继承人到医保经办机构办理注销登记和个人账户提现或退费手续时，提供以下材料和证件：

1.参保人社会保障卡，参保人或委托人、继承人的身份证、户口簿。

2.参保人出国定居的，须提供出国定居证明。

3.参保人死亡的，须提供医院或村（社区）出具死亡证明或者公安部门的户籍注销证明。

4.参保人失踪的，须提供司法部门出具的失踪告示和公安部门出具的宣告死亡证明。

八、城乡居民基本医疗保险执行哪些目录标准？

答：城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录和全市统一的医疗保险诊疗项目收费标准，对符合规定的医疗服务费用，基金予以支付；对使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，统筹基金不予支付。

九、城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销标准是多少？

答：起付标准：统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为200元、700元、1500元，跨市（跨省）定点医疗机构住院起付标准为3000元。报销比例：统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构住院报销比例分别为85%、80%、75%，跨市（跨省）定点医疗机构住院报销比例均为65%。建档立卡贫困人口在上述报销比例的基础上均提高5个百分点。一个结算年度内，统筹基金累计最高支付限额为5万元。

符合国家计划生育政策规定的生育妇女，住院分娩实行定额补助，补助标准为单胎顺产1200元；单胎难产2000元；多胎顺产（包括难产）的，每多一孩补助400元。住院分娩期间发生并发症的合规费用纳入统筹基金支付范围。

十、城乡居民基本医疗保险住院执行分级诊疗吗？

答：城乡居民基本医疗保险住院必须执行分级诊疗。参保人员全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级分工诊疗制度。首诊就医时，按分级诊疗的相关规定，选择相应的定点医疗机构。

十一、城乡居民可享受基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇吗？

答：符合门诊慢性特殊疾病病的城乡居民在门诊发生的政策范围内的医疗费用，统筹基金补助70%。

门诊慢性特殊疾病病种共有四大类36种。Ⅰ类（7种）：慢性肾衰竭透析治疗（腹膜透析、血液透析），年内最高补助限额不超过60000元。血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗，再生障碍性贫血年内最高补助限额不超过20000元；Ⅱ类（8种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）年内最高补助限额不超过14000元。脑瘫，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），慢性心力衰竭，强直性脊柱炎，重症肌无力，年内最高补助限额不超过10000元；Ⅲ类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），风湿（类风湿）性关节炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，高血压病（Ⅱ级及以上），糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，年内最高补助限额不超过3000元；Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核，年内最高补助限额不超过2000元。

十二、城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病怎样申报办理？如何报销？

答：符合病种申报条件的参保人员，于每年8-10月向户籍所在地街道的社区卫生服务中心、乡镇卫生院申报。申报时需填写《张掖市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》，并提交近三年该申报病种在二级及以上医院的住院病史和相关诊断文书、化验单与检查报告单。申报资料需由专家组进行审核认定，审核结果面向社会公示7天，公示无异议的，自1月1日起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围，享受门诊慢特病待遇。申报Ⅰ类7种和Ⅱ类苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）门诊慢特病的参保人员，不受申报时限限制，可随时向所在县区医保经办机构申报认定，享受相关待遇。

十三、城乡居民怎样办理异地就医备案手续？

答：参保居民在县区行政区域以外（包括跨县区、跨市、跨省）异地就医住院实行备案登记制度。

（一）外出务工的，在办理备案时改事前审查制为承诺补充制，即允许先在参保地医保经办机构备案，并承诺在就医地取得相关材料后及时补充。

（二）长期在外居住的，持社会保障卡和《居住证》办理异地就医备案手续。

（三）转外就医的，持社会保障卡和参保地转诊转院责任定点医疗机构的证明资料，办理异地就医备案手续。

器官移植、癌症放化疗、尿毒症透析患者在转外就医治疗后需要短期内多次转外就医复诊的，可持转外就医定点医疗机构的出院证明等相关资料办理备案手续。

办理异地就医核准登记手续后，自生效之日起至注销之日期间，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销，在参保地定点医药机构持卡就医即行中止，医疗费用不予报销。异地就医登记生效开始时间为经办机构受理申请后核准登记当日，异地就医结束时间为经办机构受理申请后核准注销当日，其中，转诊转院的自出院结算后5日内信息系统自动注销。

没办理备案手续的，在执行相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低10个百分点。

十四、城乡居民办理了异地就医备案手续后，又回到原参保地该怎么办？

答：已办理异地居住备案参保人员返回参保地阶段性居住或长期居住的，应及时向医保经办机构提出书面申请，自批准之日起享受统筹区内医疗待遇，同时取消其异地就医医疗待遇；再次回异地居住的，需重新办理异地居住备案手续。

十五、城乡居民在异地就医可以直接结算吗？

答：参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员在市外就医，可申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。异地就医人员应持社会保障卡进行住院登记和结算医疗费用，执行就异地就医流程和服务规范。

办理了登记备案在异地就医不能即时结算时，应及时向就诊医院查询原因，先全额垫付，再回参保地报销。

十六、城乡居民在县域外突发疾病怎么办？

答：城乡居民参保人员因在县域外突发疾病需急诊急救的，可就近就地住院治疗，患者在住院后七个工作日内由本人或家属电话告知参保地医保经办机构进行备案登记，出院后凭急诊急救及住院相关材料到经办机构按规定结算费用。办理备案手续的，执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策；没办理的，在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时，报销比例降低10个百分点。

十七、城乡居民发生意外伤害怎么报销？

答：城乡居民参保人员在生产生活中发生意外伤害且无他方责任和他方赔偿的、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的，纳入城乡居民医保支付范围，基本医保年度累计支付限额为1.5万元，大病保险年度累计支付限额为2万元。

十八、城乡居民患重大疾病怎么办？

答：城乡居民患甘肃省规定的50种重大疾病，住院时不设起付线，相应病种最高限额内的合规费用，统筹基金报销比例为70%。建档立卡贫困人口提高5个百分点。一个结算年度内，累计不超过该病种最高支付限额。

十九、享受城乡居民基本医疗保险待遇后，个人负担仍很重怎么办？

答：享受城乡居民基本医疗待遇后，自负部分符合全省城乡居民大病医疗保险政策相关规定的，由承办全省城乡居民大病医疗保险业务的商业保险公司按照《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》和《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）》规定进行再报销。

二十、哪些人群能够享受城乡居民大病保险补偿政策？

答：已经参加全市城乡居民医保的参保对象，享受城乡居民医保住院报销和门诊慢特病待遇后，均可按规定享受大病保险政策。

二十一、城乡居民大病保险的报销比例是如何规定的？

答：城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

建档立卡户、低保户和五保户住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线2000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

二十二、参保资助对象有那些？

全额资助对象为城乡低保全额保障对象（城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象）、特困人员、孤儿。

定额资助对象为城乡低保差额保障对象（城市低保差额保障对象、农村低保二、三、四类保障对象）、建档立卡贫困人口。

二十三、医疗救助政策是如何规定的？

最低生活保障家庭成员和建档立卡贫困人口医疗费用（门诊慢性特殊疾病和住院费用），经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按70%的比例给予救助。年度最高救助限额为4万元。

特困供养人员医疗费用（门诊慢性特殊疾病和住院费用），经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按90%的比例给予救助。年度最高救助限额为4万元。

患有国家明确的25种重特大疾病（以后随国家对病种的扩大另行确定），经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按80%的比例给予救助。年度最高救助限额为6万元。

二十四、如何更详细地了解城乡居民医保的有关政策和信息？

答:如果需要进一步了解有关城乡居民医保的相关政策和信息，可到所属地医疗保险经办机构咨询。

                                         山丹县医疗保障局 宣