山医保发〔2021〕10号

山丹县医疗保障局

关于医保基金专项检查结果的处理决定

县医疗保障服务中心，各定点医药机构：

为切实加强全县医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据甘肃省医保局、省卫健委《关于做好医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（甘医保函﹝2020﹞133号）和省医保局《关于印发<2020年甘肃省开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作实施方案>的通知》（甘医保函﹝2020﹞62号）要求，市医保局牵头，联合市卫健委、市市场监管局及县医保局，于2020年12月24日至25日，对全县医保基金专项治理情况进行了抽查，检查结束后将检查问题当场反馈给经办机构和定点医疗机构，并经定点医疗机构签字确认了违规行为及违规费用。经研究，将检查结果进行通报，做出如下处理决定。

一、主要问题

(一)县医保服务中心

1.县经办机构内控制度、基金稽核制度还未完全落实到位，对医保政策把握不全，研究不透，深入学习探究不够。

2.在处理定点医疗机构违规行为、对举报人进行奖励工作方面力度不够。

3.转外就医备案、异地就医手工结算等服务能力有待进一步提升。建档立卡贫困户申请门诊慢特病待遇绿色通道未打通，抽查50份慢特病申报材料，有2份提供资料不全，申报条件不足，不符合申请门诊慢特病的条件。

4.数据报送不及时、不准确，经办结算和财务配合不紧密，工作脱节。集中采购药品保量责任心不强，审核把关不严。

（二）各定点医疗机构

1.各定点医疗机构对医疗保障工作高度重视，医保工作组织机构健全，但部分乡镇卫生院无医保专职工作人员。各项管理制度基本健全，但落实不到位。部分乡镇卫生院服务能力不足，不能满足群众基本医疗需求。

2.医务人员对医保政策知晓情况较以往有显著提升，政策宣传有阵地，宣传有一定成效，但乡镇卫生院和民营医疗机构宣传形式单一，力度不够。

3.执行医保政策情况。通过大数据筛查4家医疗机构6171份住院病历数据，现场审核700份病历，发现各定点医疗机构违规行为较以往有明显减少，现场检查4家定点医疗机构，均程度不同存在违规行为，涉及违规费用共计118067.56元，（其中：居民83179.02元，职工34888.54元），主要违规行为有：低标准入院，违规费用共计7460.19元；过度诊疗，违规费用共计7569元；超限用药，违规费用共计36102.37元；违规收费，违规费用共计66936元（详见附件）。

二、处理决定

（一）县医保服务中心

1.服务中心要健全完善内控管理制度并抓好落实。对照市医保事务中心内控管理制度，进一步健全完善事务中心内控管理制度，并抓好制度的落实。加强对干部职工的教育和培训，强化医保政策的学习和研究。

2.要加大监督和处理力度。加大对辖区内定点医药机构履约情况的监督检查，按照协议约定，督促和指导各定点医疗机构规范医疗行为，加大对定点医药机构违规行为的处理力度，适时曝光典型案例，对举报人进行快奖、重奖，引导社会力量监督。

3.服务中心要提高医保经办工作效率，进一步提升转外就医备案、异地就医手工结算、门诊慢特病审核等服务能力。要求定点医疗机构严格按照《关于进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理的通知（张医保发〔2020〕72号）》要求，统一标准，精准认定，规范管理，保障参保人员就医需求。对审核不符合享受门诊慢特病条件的要取消其门诊慢特病待遇资格。

4.增加责任意识。填写报表的工作人员要认真研读报表要求，认真审核定点医药机构上报的数据，不得随意改动格式化报表，及时、准确填报相关报表，分管领导要严格审核上报数据，杜绝漏报和多报情况发生。强化经办结算和财务工作的协调配合，防止工作脱节。

（二）定点医疗机构

根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局《关于加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》《山丹县医疗保险定点医药机构服务协议》的相关规定，对4家定点医疗机构给予以下处理：

1.约谈定点医疗机构负责人。由县医疗保障局主要领导或分管领导对定点医疗机构主要负责人进行约谈，要求其针对存在的问题立即进行整改，遵循“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，进一步加强医务人员医保目录、医保规则学习、培训、考核，严格各项诊疗标准，加强自我管理，有效规范医保医疗行为，控制医疗费用过快增长，确保医保基金收支平衡。

2.处理违规医保医师。对本次查处的定点医疗机构违规问题中涉及医保医师的违规行为，按照《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》对涉事医保医师记分，并由定点医疗机构负责人对其开展警示约谈，并将警示约谈及处理结果报医保经办机构备案。

3.继续开展“回头看”自查自纠工作。各定点医疗机构要继续开展“回头看”自查自纠，对查出的问题列出清单，制定措施，建立台账，限期整改，并主动退回违规基金。

4.追缴违规费用。所查4家定点医疗机构违规费用共计118067.56元，对上述定点医疗机构做出全额追回已支付的医保费用的处理；对定点医疗机构存在的过度诊疗（违规费用共计7569元）、乱收费（违规费用共计66936元）等两类违规费用74505元，按2倍追缴违约金149010元，以上共计267077.56元。上述违规费用和违约金由医疗机构上缴县医保局基金专户，由县医保局上解至市医保局基金专户。 

山丹县人民医院。筛查病历数据3419条，抽取病历300份，查出低标准入院，涉及违规费用3071.09元；过度诊疗，涉及违规费用5244元；超限用药，涉及违规费用16169.51元；违规收费，涉及违规费用30209元，四项违规费用54693.60元全额扣回，违规收费35453元按2倍追缴违约金70906元。以上缴违规费用和违约金共计125599.60元。

山丹县中医医院。筛查病历数据2478条，抽取病历300份，查出低标准入院，涉及违规费用4389.10元；过度诊疗，涉及违规费用2325元；超限用药，涉及违规费用19021.91元；违规收费，涉及违规费用36716元，四项违规费用62452.01元全额扣回，违规收费39041元按2倍追缴违约金78082元。以上缴违规费用和违约金共计140534.01元。

山丹县老军乡卫生院。筛查病历数据51条，抽取病历50份，查出超限用药，涉及违规费用579.95元；违规收费，涉及违规费用11元，两项违规费用590.95元全额扣回，违规收费11元按2倍追缴违约金22元。以上缴违规费用和违约金共计612.95元。

山丹县清泉镇卫生院。筛查病历数据223条，抽取病历50份，查出超限用药，涉及违规费用331元全额扣回。

三、工作要求

经过多次医保基金专项治理，全县各定点医疗机构基金运行逐步规范，违规行为得到了初步遏制，但县级定点医疗机构过度诊疗、超限用药、违规收费等问题依然很突出，且涉及金额较大，严重影响了定点医疗机构形象。各定点医疗机构要切实增强政治责任、大局意识、责任意识和社会意识，引以为戒，反思整改，认真履行医保服务协议，严格执行医保相关规定，珍惜定点机构荣誉，杜绝违规行为再次发生。

（一）提高思想认识，抓实问题整改。各定点医疗机构要针对存在的问题，制定具体明确的整改方案，进一步细化措施，强化管理，落实责任，逐条逐项集中精力重点整改，做到问题条条有整改，件件有落实。要于2月25日前将违规费用和整改报告上交县医保局。

（二）加强内控管理，规范服务行为。各定点医疗机构要进一步加大医疗机构内部管理力度，完善管理措施，强化管理手段，建立医保病历内部评审通报制度，强化对医保病历的内部常态化控费管理。要把医保医师管理作为用好医保基金的第一道关口，将执行医保目录及医保政策纳入医保医师考核管理，对执行医保目录不严格、贯彻医保政策变形走样的医保医师，要继续采取院内通报、书面警告、限期整改、暂停或取消医保医师处方权等措施加强约束，推动医保医师切实规范医疗服务行为。

（三）强化宣传培训，增强目录意识。各定点医疗机构要切实加强医保医师政策法规学习宣传培训，重点引导医务人员熟悉掌握基本医疗保险相关政策、法规、规则，在具体诊疗行为中自觉树立“目录意识”、“合规意识”，主动适应常态化医保监管，确保医保基金规范运行、安全可控，发挥最大社会效益。

附件：1. 山丹县定点医疗机构病历审核结果汇总表

2. 山丹县人民医院违规费用及行政处罚汇总表

          3. 山丹县中医医院违规费用及行政处罚汇总表

          4. 山丹县乡镇卫生院违规费用及行政处罚汇总表

山丹县医疗保障局

2021年2月22日